Современные взгляды :

Преимущества одновременного использования психотерапии и фармакотерапии (4.):
• Медикаменты позволяют уменьшить депрессию и тревогу, этим давая доступ
к чувствам, подавленным основными аффектами (депрессией и тревогой) и дают
возможность лучше понять сущность нарушения.
• Редукция острых симптомов (тревога, тяжёлая депрессия) – дают пациентам
возможность осознать собственную силу (увеличивается сомооценка, уменьшается
чувство беспомощности) – «я делаю нечто для своей пользы!»
• Использование медикаментов увеличивает чувство безопасности – у пациента
есть возможность решать больше проблем во время психотерапии – он может
смелее позволить себе говорить о своих страхах и фантазиях.
• Для некоторых пациентов важен эффект плацебо – факт получения лекарства
действует на них дестигматизирующе, улучшает терапевтический альянс в
психотерапии.
• По заключению исследователей школы Эго-психологии, некоторые медикаменты
(например, антидепрессанты последних поколений) улучшают функционирование
Ego – В Эго освобождается сила, которая была направлена на борьбу с мешающими
аффектами.
• Медикаменты уменьшают симптомы, но могут вызвать побочные эффекты
– этот факт даёт ценный опыт для переработки противоречивых аспектов жизни в
психотерапии и в самой личности пациента;
– разговор о побочных эффектах медикаментов может дать представление об
индивидуальности пациента и его эмоциональном опыте;
– ускорить или поспособствовать работе в случае выраженного терапевтического
сопротивления и феноменах переноса.
• Использование медикаментов даёт возможность оценить ожидания
пациентов и его отношение к удаче и достижениям, особенно, если внутренние
конфликты пациента не дают ему возможности быть успешным.
• На фоне медикаментов улучшается способность к адаптации, появляется
возможность искать новые жизненные стратегии.
• Психотерапия улучшает взаимодействие (compliance)! Это актуально, т.к.
результаты различных исследований доказывают, что как минимум 60% пациентов
пьют лекарства по своему усмотрению. В связи с тем, что практически 60%
пациентов не используют медикаменты согласно предписаниям врача, понимание
причин феномена плохого взаимодействия клинически очень значимо (5.6.7.)
В исследовании Лакро 2002 года замечено, что 50% больных шизофренией
употребляли лекарства иначе, чем назначено. Почти 30% пациентов с плохой
приверженностью прекратили употреблять препарат, т.к. боялись стать зависимыми
от препарата, или чувствовали себя неудобно в связи с необходимостью употреблять
лекарства, или были настроены, что «чрезмерно полагаются на таблетки», а надо бы
«взять себя в руки и научиться решать свои проблемы самостоятельно».
Исследование отражает автоматические мысли и фантазии пациентов,
а не их реалистичные представления о сущности заболевания и его прогнозе.
Реальность выглядит ещё более трагично, ибо на сегодняшний день использование
медикаментов является единственным способом замедлить развитие этого
инвалидизирующего заболевания и самодеятельность в приёме лекарств лишь
ускоряет путь больного к беспомощности и деградации.
В исследовании Лина после первого месяца назначения медикаменты перестали
употреблять 28% пациентов больных депрессией, а после трёх – 44%. Известно,
что преждевременное прерывание лечения является фактором риска в развитии
резистентных форм заболевания (не чувствительных к терапии).
В 1999 году в Австралии проводилось исследование общественного мнения о
методах лечения психических нарушений, и было констатировано, что 76%
респондентов считали, что психотерапия является основным методом лечения
шизофрении и только 8% отдали предпочтение медикаментозному лечению.
Общественное мнении находилось в абсолютном противоречии с научно
подкреплёнными исследованиями – для больных шизофренией психотерапия НЕ
рекомендуется, как основной метод лечения (18.). Но её влияние значимо в
процессе выздоравливания после медикаментозной ликвидации острого психоза.
Рекомендуется когнитивно-бихейвиоральная терапия, поддерживающие,
образовывающие техники психотерапии, семейная терапия. Не рекомендуются
любые виды гипноза или другие методы, в основе которых применяется суггестия
или введение в транс – это может спровоцировать обострение заболевания.
Австралийское исследование доказывает, что проблемы приверженности
пациентов актуальны во всём мире. Мы можем убедиться в том, что наша
ситуация в этом вопросе не лучше, почитав в Интернете форумы по тематике
здоровья.

Почему?

По заключению Джудит Бек, для обеспечения лучшего взаимодействия
необходимо много и долго говорить с пациентами и задавать им множество
вопросов (9.) об их взглядах и фантазиях, необходимо изучать поведение и
привычки – например, пациент не будет использовать лекарства, в случае, если
член семьи считает, что лекарства вредят, или что «лекарства нужно пить только
слабым людям», или использование дневной дозы препарата будет затруднено,
если человек побоится афишировать на работе факт употребления лекарств. Мы
не может игнорировать реальную жизненную ситуацию пациента - например, есть
ли у него деньги купить лекарства, есть ли деньги посетить врача и приехать на
другой конец города в дневной стационар. Есть ли деньги на психотерапию?
А есть ли у него деньги дать в школу ребёнку на обеды? И что он выберет –
психотерапию или нужды ребёнка?
И конечно:
В клинической ситуации мы должны говорить с пациентом о его взглядах и
фантазиях, появляющихся в связи с процессом лечения.
Опрашивая пациентов в группах поддержки (9.), в ходе психотерапевтического
процесса, были выделены комментирующего типа «автоматические» мысли и
убеждения (в основном на полуосознанном уровне)
– Идеи о лекарствах;
– Идеи о заболевании.

Полуосознанные идеи о лекарствах:

• лекарства пользы не дают
• лекарства вредны
• лекарства только для «сумашедших», а я ведь не «сумашедший»
• если мне необходимо пить лекарства – значит со мной совсем плохо
(лекарства, как последний способ спасения)
• лекарства нужно пить только если совсем плохо (с таким уровнем
рационализации можно ужиться практически с любым психическим
заболеванием)
• если мне лучше – я могу отбросить лекарства.

Полуосознанные идеи о болезни:

• на самом деле психических болезней нет – есть только жизненные
проблемы (отрицание болезни);
• психическое заболевание – признак слабости, а я не слабый;
• да, какие-то симптомы есть, но лучшее из того, что я могу сделать –
их игнорировать, сами пройдут, а лекарства волю подавляют (часто
таким мыслям способствуют близкие);
• психические болезни вообще не лечатся, нечего себя травить.

По мнению Дж.Бек улучшить взаимодействие (compliance) возможно, предлагая
пациентам звонить специалисту в определённое время. Фармакотерапевту
рекомедовано встретиться с семьёй пациента, конечно, при его на то согласии,
для того, чтобы не только ответить на их вопросы о ходе лечения их родственника,
но и обсудить их надежды и мысли в связи с необходимостью использования
медикаментов и информировать их о сущности заболевания и принципах действия
лекарств. Можно просить пациентов заполнять отчёт об использовании лекарств и
изменениях в самочувствии.
Целесообразно использование специальных карт или блокнотов, которые пациент
носил бы при себе и мог использовать при появлении автоматических мыслей. На
картах должны быть отражены выше упомянутые типичные «неправильные»
утверждения о лечении и правильные, позитивные, которые нужно помочь пациенту
составить.

Важный мета–анализ 13 исследований отражён в работе Л. Люборского в
1993 году (9.). Он пришёл к заключению, что нет существенного различия
между результативностью различных направлений психотерапии –
анализировались КБТ (когнитивно–бихейвиоральная терапия), интерперсональная
терапия, поддерживающая экспрессивная терапия и консультирование зависимых.

Все методы психотерапии были признаны эффективными.

Практический интерес представляют выводы об использовании фармако-
и психотерапии:
• В исследованиях позиционировано, что одновременное применение
медикаментозной терапии и психотерапии не эффективнее медикаментозной
монотерапии в случае терапии тяжёлых нарушений. В случае клинически
тяжёлой депрессии преимущество за медикаментозной терапией!
• При комбинации психотерапии и медикаментов реже ухудшается
психическое состояние пациентов, чем в контрольных группах с применением
монотерапии – когда использовали только медикаменты или только психотерапию.
• Комбинирование психотерапии и медикаментозной терапии эффективнее
чем один из видов монотерапии (кроме случаев тяжёлых нарушений,
описанных выше)!
В других исследованиях подчёркивается, что пациенты с тяжёлыми психическими
нарушениями, прекратив приём лекарств, но при сохранённом контакте с
психотерапевтом, быстрее начинают возвращаться к приёму препаратов в случае
ухудшения состояния, таким образом улучшается взаимодействие пациентов (7.),
уменьшается частота повторных эпизодов заболевания из-за преждевременного
прекращения употребления лекарств (1.10.11.), снижается частота
регоспитализации (1.10.11).

Однозначно психотерапия улучшает социальную адаптацию
(1.7.10.11.).

В упомянутом исследовании Л.Люборского участвовали пациенты с клиническими
нарушениями самочувствия. В случаях, когда у пациентов нет нарушений, которые
существенно ограничивали бы их ежедневную жизнедеятельность, вопрос о
назначении медикаментов не рассматривается. Клиентам с субсиндромальной
симптоматической депрессивностью и невротическими проявлениями или в
случаях нарушений лёгкой клинической степени обычно рекомендуется
психотерапия, но при появлении тенденций декомпенсации состояния, с
пациентом нужно обсудить вопрос о возможном присоединении фармакотерапии.
Невротическим и депрессивным пациентам со средней степенью клинических
нарушений, когда человек из-за симптомов испытывает ограничение
жизнедеятельности и работоспособности, должен быть предложен курс
медикаментов, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения состояния и ещё более
не ухудшить социальную адаптацию человека и его межличностные отношения.
Обычно психотерапию нужно планировать через 2 – 3 недели после начала курса
фармакотерапии. Если пациент со средней степенью клинических нарушений
начинает психотерапию, в начале, пока состояние полностью не стабилизировалось,
идёт речь о поддерживающей психотерапии или терапии беседой, и только после
стабилизации состояния возможно думать о помогающих осознанию уровнях и
техниках психотерапии.
Когда мы видим пациента с тяжёлой степенью клинических нарушений, в начале
лечения, назначая медикаменты, нужно постараться ликвидировать мучающие
симптомы и улучшить его функционирование. В противном случае можно усилить
деструктивные – разрушительные тенденции душевно больного человека. Только
после оптимизации общего состояния и объективного улучшения, когда состояние
начнёт соответствовать среднему уровню клинических нарушений, можно начать
поддерживающую психотерапию, и если состояние продолжает улучшаться, и
пациент имеет такое желание, можно предложить помогающий осознанию уровень
психотерапии в одном из психотерапевтических направлений.
Составляя план лечения тяжёлого депрессивного пациента (12.), желательно
предусмотреть через 3 – 4 недели употребления медикаментов время для
психотерапии. Такая консеквентная (последовательная) стратегия даёт лучшие
результаты, чем одновременное назначение медикаментов и психотерапии.

Каково современное теоретическое обоснование комбинирования
медикаментозной и психотерапии

Психодинамические теории:Появились в начале 20 века с работами З.Фрейда.
Фрейд и его последователи, также не отрицая возможности генетической
предиспозиции, разработали теорию, основной фокус которой сосредоточен на
последствиях эффекта ранней травмы развития, потери объекта (сепарационной
травмы), формирующей предрасположенность к депрессии. Модель потери объекта
имеет 2-х шаговую гипотезу, вначале чего происходит ранняя травма сепарации от
объекта привязанности. Потеря предиспонирует к депрессии, которая на втором
этапе активируется в ситуации потери во взрослом возрасте, возрождая заново
примарную идею ранней потери.
Биологические теории: С 60-х годов появилась гипотеза дефицита катехоламинов
– норепинефрина (NE) и серотонина (5HT), по которой биохимические изменения
моноаминовой системы генетически детерминированы, с минимальной
возможностью влияния извне. Теория и её развитие дали возможность
медикаментозного лечения нарушений настроения.
Современные модели депрессии: Действительно, многочисленные исследования
демонстрируют и немоноаминовые нейрохимические системы, вероятно играющие
роль в этиологии и лечении депрессии. Среди недавно открытых систем различные
компоненты иммунной системы, такие как цитокины, нейропептиды
нейротрансмитеры, кортикотропин-высвобождающий фактор (KВФ), тиротропин-
высвобождающий гормон (TВГ), соматостатин, Соматотропин-высвобождающий
фактор (СВФ).

Нейробиологические изменения как результат ранней травмы развития

Основные нейробиологические изменения при ранней травме развития возникают,
в основном, в 3 главных системах мозга:
1. гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси (ГГА) и
системе кортикотропо-освобождающего фактора (КВФ);
2. гиппокампе;
3. норадренергической системе.
Как видно из рис. 1, стрессор или травмирующий компонент активирует ГГА ось,
КВФ секретируется нейронами паравентрикулярных ядер и транспортируется в
гипоталамо-гипофизарную систему циркуляции в переднюю долю гипофиза,
стимулируя секрецию АКТГ (адренокортикотропного гормона). АКТГ, в свою
очередь, приводит к усиленному выбросу глюкокортикоидов корой надпочечников,
что приводит не только к изменениям физиологических и биохимических
параметров организма, указанных в схеме, но также через глюкокортикоидные
рецепторы, по принципу обратной связи, негативно влияет на переднюю долю
гипофиза, гипоталамус и гиппокамп.
Одним из исследоватей, который в 90-е годы предложил свою "stress-diathesis
model" депрессии, был С.Б. Немерофф (13.).
Теоретическая концепция автора очень интересна попыткой связать наблюдение
психодинамических теоретиков с объективными неврологическими изменениями.
В то время эксперименты проводились на грызунах и приматах. На сегодняшний
день есть данные доказывающие такие же изменения у человека (14.15.).
Ранняя травма является причиной глюкокортикоидно опосредованной
нейротоксичности гиппокампа, ведущей к недостаточности его функций.
Нейронная недостаточность гиппокампа была выявленна у грызунов и
нечеловекообразных приматов при введении глюкокортикоидов в дозе,
приближенной к их синтезу в стрессовой ситуации, чем была симулирована
атрофия гиппокампальной зоны. Дисфункция гиппокампа, вероятно, лежит
в основе вегетативных компонентов и когнитивного дефицита, часто
наблюдающегося у депрессивных пациентов.

(Обычно подобные симптомы сами больные и некоторые медики называют
нейроциркуляторной дистонией, так это уже исторически сложилось. Но
такое обозначение не учитывает нейробиологические нюансы возникновения
различных симптомов повышения активности вегетативных центров. Именно
по этому диагноза «вегетодистония» не существует в современной
классификации заболеваний. Повышенная активность вегетативных центров –
это не отдельное заболевание, а синдром – комплекс симптомов, который
может наблюдаться при целом ряде соматических и психических нарушений:
начиная от врождённой повышенной чувствительности вегетативных центров
к физическим, химическим и психическим раздражителям, состояний, вызванных
нарушением мозгового кровообращения, в том числе вертеброгенного
происхождения, эндокринологических расстройств, аутоиммунных болезней и
других заболеваний, заканчивая маскированной депрессией, соматоформными
нарушениями и симптомами заболеваний шизофренического спектра. У всех
этих заболеваний помимо вегетативной нестабильности будут присутствовать
другие, характерные этому заболеванию признаки и жалобы. При лечении
дисфункции гиппокампа с симптомами повышенной активности вегетативной
нервной системы лиц, имевших психотравматизаюцию в детстве и(или)
подвергавшихся повышенному стрессу, часто обосновано длительное назначение
группы антидепрессантов, а в случае маскированной вегетативными
симптомами депрессии, может рассматриваться вопрос об очень длительном,
в том числе пожизненном их применении.)

Ранний стресс не только приводит к глюкокортикоидно опосредованной
нейротоксичности, но также к снижению нейронной продукции. Ранняя травма
развития влечет за собой долговременные результаты, такие как гиперактивность
КВФ ЦНС и норэпинефриновой системы, наносящих нейротоксический вред
тканям гиппокампа и уменьшающих его объем. Вместе с возможной генетической
предиспозицией нейробиологические последствия ранней травмы развития
формируют уязвимый фенотип. Таким образом, во взрослом возрасте развивается
чувствительность ГГА системы и КВФ круга даже к минимальному стрессу,
дающего преувеличенную ответную реакцию (1 шаг на схеме). Постоянно
повторяющийся стресс воздействует на уже чувствительные к стрессу пути, приводя
к гиперактивности КВФ системы и повышению секреции кортизола. Таким образом
формируется основа нарушений настроения и тревоги, которые можно назвать
“Stress-diathesis model” депрессии. Биологические изменения затрагивают систему
нейротрансмитеров норепинефрина (NE), серотонина (5HT) и дофамина.
Достижения последних десятилетий в области синтеза антидепрессантов нового
поколения – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и
норепинефрина дают возможность воздействия на этот участок замкнутого круга
патогенеза депрессии и её лечения. Из клинических наблюдений известен факт,
что каждый последующий депрессивный эпизод протекает дольше и тяжелее.
Исследования последних лет доказывают, что у человека хронический стресс
(14.15) или повышенное воздействие глюкокортикоидов, как и снижение функций
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси (ГГА) участвуют в этиологии и развитии
нейробиологических нарушений при депрессии и посттравматическом стрессовом
расстройстве.

Психотерапевтическая работа с депрессивными больными начинается с поиска
момента «второго шага» модели депрессии, с понимания, почему именно этот
человек так отреагировал на это событие своей жизни. Необходимо установление
контакта и доверия с пациентом, формирование поддержки. Очень эффективен на
начальных этапах лечения репрессивный, а впоследствии поддерживающий уровень
психотерапии, где терапевт является голосом внешней реальности, при помощи
поведенческих и когнитивных техник, выполняющий структурирующую и
разъясняющую роль через моделирование механизмов переживания, через обучение
и реинтеграцию «Я» мы увеличиваем силу «Я». Безусловно, последующая работа с
депрессивным больным теоретически должна фокусироваться на проблематике
сепарации, но в момент манифетации депрессивного синдрома необходимо
определить:
во-первых – причину, вызвавшую кризис;
во-вторых – глубину депрессивного состояния;
в-третьих – основные защитные механизмы, используемые в данный момент;
в-четвёртых – механизмы переживания т.е. свойства личности, на которые
она может опереться, переживая кризис.
Необходимо помнить, что чем тяжелее депрессия, тем глубже нарушения
мышления по депрессивному типу с появлением суицидальных тенденций,
с возможностью присоединения психотической симптоматики. В таком случае,
однозначно необходим контроль со стороны психиатра вплоть до рекомендации
госпитализации. Поэтому, очень важно, чтобы специалист, работающий с
депрессивным пациентом психотерапевтически имел психиатрическую подготовку,
умел бы распознать границы своей компетентности и состояние пациента, при
котором необходимо медикаментозное лечение.

Сложности одновременного использования психотерапии и психофармакотерапии.

Как в случае интегрированной терапии, когда психотерапевт сам назначает
медикаменты, так и при комбинированной терапии, когда медикаменты и
психотерапию проводят разные специалисты, помимо уже описанных,
наблюдаются идентичные тенденции. Улучшение своего состояния пациенты
могут начать «приписывать» медикаментам и обесценивать роль психотерапии,
используя лекарства, как защиту от неприятных чувств.
В случае раздельного лечения (психотерапевт и врач), пациент разделяет
«отыгрывает» свои аффекты и амбивалентность – один специалист «плохой»,
второй – «хороший», но роли могут и поменяться. Это может стать
обременительным для лечебного процесса и привести к прерыванию терапии.
Чтобы это предотвратить, необходимы командные отношения между
специалистами.Ещё одна причина прерывания психотерапии – во время терапии
пациент не получает от психотерапевта советов, как разрешить жизненную
ситуацию. В этом случае срабатывает конфликт мотиваций психотерапевта и
клиента – между желанием человека получить инструкцию и не брать на себя
ответственности за принятие самостоятельного решения, и целями
психотерапевтического процесса, позволить самому человеку найти свой путь.
Также пациенты уходят из психотерапии, если происходит развитие негативного
переноса. Это связано именно с теми внутрипсихическими механизмами, которые
человек использует при контактах с другими людьми и миром, и это является
свидетельством особенностей его структуры личности. Есть определённая часть
пациентов, у которых метаморфозы отношения такого рода от идеализации до
крайней девальвации неизбежны.Негативные чувства к терапевту и терапии могут
возникнуть в случаях, если человек осознал, по его мнению, какие-то опасные или
позорящие его желания и говорил о них с терапевтом, или не осмелился о них
сказать, но считает, что терапевт понял всё «компромитирующее», например:
• Страх быть зависимым от психотерапевта или влюбиться в психотерапевта;
• Страх быть забракованным или отвергнутым.

Терапия эффективна тогда, когда отношения терапевт–пациент доверительны.
Нет такой темы, которую было бы нельзя обсуждать в ходе психотерапии.
Существенная часть пациентов обращается за помощью, когда у них уже есть
значительные, мешающие адаптации и выполнению ежедневных задач симптомы.
В таких случаях, чтобы быстрее и эффективнее помочь человеку, нужно рассмотреть
вопрос об одновременном использовании медикаментов и психотерапии.

Всегда ли человек после психотерапии чувствует себя счастливым?

Одним их характерных феноменов психотерапии является поиск правды. Речь
пойдёт о такой правде, которую сам человек до сего момента не осознавал. Цель
интерпретаций психотерапевта – показать неосознанные причины поступков
клиента – правду о нём самом, которая до сих пор хранилась «под столом». Он
этого не видел, не хотел или боялся увидеть, но психотерапевт это «извлёк». Это
подобно маленькому чуду, но такое чудо редко даёт ощущение счастья. Ибо то,
что было «извлечено», объясняет многое из того, что человек до сего момента
не мог понять – и это чудо, но такое объяснение в себе содержит нечто не
симпатичное, трудно приемлемое. Поэтому от такого чуда нет чувства счастья.

Так что и психотерапия не обещает человеку счастья.
Совсем наоборот – даёт чувство ясности, которое не радует:

• Нужно думать о своих мотивациях, осознавать последствия поступков, принимать
ответственность – в том числе за своё лечение и приём медикаментов!
• Смириться с тем, что не все битвы возможно выиграть, с тем что мы состаримся
и однажды умрём, и с тем, что жизнь действительно полна разочарований, ведь мы
приходим в мир с огромными амбициями, а наши реальные возможности –
биологически ограничены.
• Когда человек начинает лучше осознавать свои границы, он теряет восторженность
восприятия жизни. Некоторые сетуют, что становятся депрессивными, потому что
потеряли свои иллюзии и предрассудки.

Литература:

1. Kay, J. (2001). Integrated treatment: an overview. In: J. Kay, ed. Integrated Treatment for Psychiatric Disorders: Review of Psychiatry, Vol. 20, pp. 1-29. Washington, DC: American Psychiatric Press.

2. Norcross, J. C. and Goldfried, M. R., ed. (1992). Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic Books.

3. Gabbard, G. O. (2000). Combined psychotherapy and pharmacotherapy. In: B. J. Sadock and V. A. Sadock, ed. Comprehensive textbook of psychiatry, 7th edn, pp. 2225-34. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins

4. Barsky, A. J., Saintfort, R., Rogers, M. P., and Borus, J. F. (2002). Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon. Journal of the AmericanMedical Association, 287(5), 622-7.

5. Lin, E. H., et al. (1995). The role of the primary care physician in patients' adherence to antidepressant therapy. Medical Care, 33, 67-74.

6. Lacro, J. P., Dunn, L. B., Dolder, C. R., Leckband, S. G., and Jeste, D. V. (2002). Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. Journal of Clinical Psychiatry, 63(10), 892-909.

7. Paykel, E. S. (1995). Psychotherapy, medication combinations, and compliance.Journal of Clinical Psychiatry, 56, 24—30.

8. Beck, J. S. (2001). A cognitive therapy approach to medication compliance. In: J. Kay, ed. Integrated psychiatric treatment for psychiatric disorders, pp. 113—41. Washington, DC: American Psychiatric Press.

9. Luborsky, L, et al. (1993). The efficacy of dynamic psychotherapies: is it true that 'everyone has won and all must have prizes'? In N. E. Miller, L. Luborsky, J. P. Barber, and J. P. Docherty, ed. Psychodynamic treatment research: a handbook for clinical practice, pp. 497-516. New York: Basic Books.

10. Smith,M;Glass,G; and Miller, T.1980.The benefits of psychoterapy.Baltimore:Johns Hopkins Press.

11. Wiborg, I. M. and Dahl, A. A. (1996). Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Archives of General Psychiatry, 53, 689-94 [Medline].

12. Pava, J. A., Fava, M., and Levenson, J. A. (1994). Integrating cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment and prophylaxis of depression: a novel approach: Psychotherapy and Psychosomatics, 61(3—4), 211-19.

13. Noha Sadek, MD; Charles B Nemeroff,MD,Ph “Update on the Neurobiology of Depression” (Medical Education Collaborative 1800 Jackson Strreet, Suite 200 Golden, CO 80401) Medscape Psyhiatry and Mental Health Treatment Updates. 2000, 1-12

14. Lawrence P. Reagan, Claudia A. Grillo, Gerado G. Piroli. The As and Ds of stress: Metabolic, morphological and behavioral consequences. II Eur J Pharmacol 2008 May 6; 585(1): 64-75.

15. Mesquita A. R., Wegerich Y, Patchev A. V., Oliveira M., Leāo R, Sousa N., Almeida O.f. Glucocorticoids and neuro- and behavioural development. Semin Fetal Neonatal Med 2008 Dec 11.

16. Meewisse M. L, Reitsma J. B., de Vries G. ]., Gersons B. P, Olff M. Cortisol and post-traumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 2007 Nov; 191:387-392.

17. Marks, I. M., et al. (1993). Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia. A controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162, 776-87.

18. Westra, H. A., Stewart, S. H., and Conrad, B. E. (2002). Naturalistic manner of benzodiazepine use and cognitive behavior therapy outcome in panic disorder with agoraphobia. Journal of Anxiety Disorders, 16, 233-46.

19. Prof.R.Andrēziņa, E.Tērauds, (2008) Šizofrēnijas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas. Latvijas Psihiatru asociācija 15-18.

20. Liesma Baltā. Pārdomas par dzīvi, stresu un nākotni. Doktus. 2009.2. 36-40.